潍坊市通报五起欺诈骗取医保基金典型案例

今年以来,全市医保部门会同卫健、公安、财政、市场监管等部门联合开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,依法依规查处一批欺诈骗取医保基金案件。截至5月18日,全市共检查定点医药机构3435家、约谈限期整改381家、暂停和解除定点医药机构协议54家,移送司法机关2人,已追回医保基金397万元。同时,潍坊市医疗保障局下发了《关于五起欺诈骗取医保基金典型案例的通报》(以下简称《通报》)。

青州市邵庄卫生院分院诱导住院案:2019年3月,当地医保部门在对该院现场检查中,通过电话回访发现某参保人员住院期间总花费2498.83元,医保报销1736.61元,应自负762.22元,院方只收取300元,经查医院收费不合理,存在违规减免费用诱导住院的行为。同时检查中还发现,该院存在无适应症使用推拿、针刺、灸法等中医理疗项目；对因椎间盘突出等疾病住院的病人全部进行BNP、心肌酶谱等各项生化检查的现象,属过度医疗行为。当地医保部门决定拒付违规费用9716.64元,扣减年度支出定额20万元,扣减相应医疗服务质量保证金,并责令限期整改。

昌乐济德医院降低住院标准案:2019年3月,当地医保部门组织开展“降低入院标准,小病大养”专项夜查行动,发现该院3名参保人员未在床,通过查阅病历,发现上述住院病人病情均较轻,门诊治疗即可,无需住院,存在降低住院标准收治参保病人入院的违规行为。当地医保部门约谈该院主要负责人,责令限期整改,并扣除违规费用1162.8元,对2名医师作出处理。

安丘市兴安街道小庄子社区卫生室冒名就诊、分解处方骗取医保基金案:2019年5月,当地医保部门通过现场检查,发现该卫生室存在以下问题:门诊留存处方与医保结算系统人员姓名不一致,涉及41人次,同时存在以分解处方的方式收取一般诊疗费的问题,属虚假上传医保结算信息骗取医保基金的违规行为。检查中还发现,该卫生室《医疗机构执业许可证》诊疗科目无中医备案,而医保结算信息中存在拔罐疗法、普通针刺等中医项目,存在超范围执业的问题。当地医保部门约谈兴安街道卫生院负责人与卫生室负责人,责令限期整改,已追回违规费用5985元。处罚措施正在研究落实之中。

诸城云霞药店为非定点医药机构提供刷卡记账服务案:2019年4月,当地医保部门在打击欺诈骗保专项治理集中行动期间,发现定点零售药店云霞药店的POS机不在店内,经多方调查发现云霞药店POS机在诸城祥瑞诊所使用,属为非定点医药机构提供刷卡记账服务的违规行为。当地医保部门已终止诸城云霞药店医疗服务协议,没收POS机,并给予公开通报批评。

潍坊市丰华医药有限公司第40药店违规使用社保卡消费非医疗物品案:2019年5月,昌邑医保部门在对定点零售药店开展专项检查时,发现潍坊市丰华医药有限公司第40店利用社保卡刷卡销售竹妃竹纤维手帕纸、瑾植东单抑菌洗衣液等生活日用品,存在未按规定留存处方、未打印明细清单、药品电脑库存与实物账实不符等问题,属使用社保卡为参保人员购买生活用品等非医疗物品的违规行为。当地医保部门决定暂停其定点零售药店服务协议,并限期整改。

《通报》要求,全市医保部门要切实强化医保基金监管,持续加大打击欺诈骗保工作力度,坚持发现一起查处一起,举一反三抓好整改,进一步营造“不能骗、不敢骗、骗不了”的社会氛围。各定点医药机构要对照案例认真开展自查自纠,引以为戒,完善内控管理约束机制,自觉遵守医保基金监管法律法规和政策规定,依法合理有效使用医保基金。落实好有奖举报制度,鼓励广大群众成为打击欺诈骗保的“望远镜”“显微镜”和“夜视镜”,依靠全社会力量,打一场确保医保基金安全的“人民战争”,绝不让医保基金成为新的“唐僧肉”。

[责任编辑：杨凡、王亮家]

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