昌邑：预防式监管打造医保基金安全防火墙

齐鲁网·闪电新闻4月13日讯 近年来，昌邑市前移监管站位，以“治未病”的理念，采取提醒预防式监管，将事后处理向事前事中预防转变，做到常提醒，常警示，快整改，促规范，从源头上加强不合理医疗费用管控，有效减少医药机构违规违法行为，全面保障医保基金安全运行，促进了医保患三方共赢。

强化工作措施贯彻基金监管

依托医保智能监控系统，打造“事前提醒、事中预警、事后追责”的医保监控模式。完善“五横五纵”一体化智能监控服务体系，横向通过智能实时监控、无感人脸识别、进销存监管、线上线下稽核、审核拒付闭环五种手段在两定机构端实现全面布控；纵向通过经办绩效考评、两定诚信监管、智能监控知识库、数据风控模型、知识图谱智能化五大能力为医保管理赋能支撑。重点开展事前事中实行双提醒双审核，即对医生医嘱处方、护士医疗计费的双提醒，实时审核、出院预审的双审核。目前，事前事中子系统已启用规则62条，覆盖了就诊、处方、治疗的全过程。2022年，该市医嘱年度异常交易提醒10万余条 ，医护人员遵从7万余条，遵从金额1300余万元，由救火式向预防式事前提醒、事中控制前移。

实行信用等级管理，对所有定点医药机构开展每年一次全覆盖检查考核，根据平时和年终考核成绩，划分为A、B、C、D四个等级，实行揭牌亮相、分级管理，信用等级直接与医疗保险服务协议签订和基金总额分配挂钩，倒逼定点医药机构自我约束、诚信经营、合理使用医保基金。2022年，有55家定点医药机构获评A级，5家被降低信用等级，8家自动解除服务协议，形成“守信激励、失信惩戒”良好氛围。对年终考核成绩后20%的医药机构，约谈主要负责人，要求高度重视医保工作，严格履行医保协议，对存在的问题，立即整改，提高基金使用规范化水平。

采取多渠道、多形式的法治宣传，将宣传动员、教育培训、社会监督等工作密切结合起来，立体化开展宣传活动，提高医药机构、医务人员和广大群众对欺诈骗保行为的识别能力和法律意识，营造知法守法的良好环境。去年以来，共组织举办专家讲座2次，开展培训４场次，培训两定机构人员500余人次。完善社会监督员制度，从两代表一委员和各行业、各镇街区人员中聘请30人，担任第三批医保基金社会监督员，营造全社会共同维护医保基金安全的良好氛围。

运用多种方式深化惩戒威慑

该市全年常态化开展提醒预防式监管，采取各种检查监管形式，发现违反医保协议的，拒付或追回医保基金；违反基金监管条例的，严肃进行行政处罚，为提醒预防式监管提供强大震慑。

对于出现违规行为的医药机构进行通报批评，并确立该医药机构为重点监管对象，日常检查、年终考核时开展“回头看”，重点关注该违规行为，看是否已整改到位。开展通报同时，对其他医疗机构进行提醒警示，以免发生同样的错误。去年以来，共发情况通报6期，涉及医疗机构15家。

组织约谈督促。落实三个必谈：发生较重违规必谈、年度考核落后必谈、开展行政处罚必谈。通过约谈医药机构主要负责人，强化责任，提高认识，加强管理，督促落实整改措施。2022年以来，开展约谈13人次，推动问题整改落细落实。

拒付追回基金。对于违反医保协议的行为，通过医保系统审核和智能监控抓取发现的，拒付医保基金；已经拨付医保基金或通过现场检查发现的，发生的费用予以追回。2022年以来拒付追回基金43万余元，涉及定点医疗机构（含村卫生室）201家。

开展行政处罚。对于违规行为性质严重，反复指出不予改正，且违反医疗保障基金使用监督管理条例的，按照条例开展行政处罚。今年以来，对3家医疗机构作出了行政处罚决定。

促进机制完善推动预防监管

促进医药行业自律，加强自身建设。通过预防提醒，促使定点医药机构对照要求开展自查自纠，加快构建院内医保管理体系，提高医务人员医保法治意识，推进医保信息管理系统再造，强化内部审核，推进自我管理、自我约束、自我规范。2022年，通过自查自纠、日常监管和现场检查发现问题1800余件，比上年减少12%；智能监控推送并核实的疑点数据9980余条，同比减少 41.4%。

促进实现三方共赢，减少经济损失。前移监管站位，推动主动式、预防式监管，将问题发现在小处，解决在萌芽状态。通过及时制止和处置违规行为，避免医疗机构过度医疗、过度检查等行为，减轻了患者的负担。同时，由于督促医疗机构及时整改，维护了医保基金的安全，进一步提高了医保基金使用效率；因避免基金被追回被处罚，也减少了医疗机构经济损失，努力实现医、保、患三方共赢。