详细解答！潍坊“惠民保”理赔需要准备这些材料

“潍坊惠民保”8月26日正式发布后,受到市民的关注,上线当天参保人数达到10.6万。日前,不少市民打电话咨询用“潍坊惠民保”理赔需要准备什么材料,怎样进行理赔,适合哪些人购买?8月31日,记者联系到市医保局的工作人员,对市民提出的疑问进行详细解答。

对于用“潍坊惠民保”理赔需要准备什么材料,市医保局的工作人员表示,要分情况而定。首先是“一站式”结算。参保人在潍坊市内基本医疗保险定点医疗机构,发生的符合理赔条件的医保范围内住院自付费用、医保范围内门诊慢性病自付费用、医保范围外住院特定合理药品、特殊高额耗材费用,符合基本医保联网结算条件的,出院结算时,“潍坊惠民保”与基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险等同步“一站式”结算,参保人仅需承担剩余个人自付部分,无需额外提交理赔材料。

其次是非“一站式”结算。对于未实现“一站式”结算(包括但不限于异地就医、生育并发症等)的,参保人发生符合理赔条件的医疗费用,实行线下人工理赔。参保人可以到参保所在地医保服务大厅提交理赔申请材料。根据申请的保障不同,申请材料有:

一、医保范围内住院自付费用、医保范围内门诊慢性病自付费用、医保范围外住院特定合理药品、特殊高额耗材费用责任理赔材料。包括保险金申请人、参保人身份证明；参保人或受益人银行账户；住院病历(住院病历含病案首页、入院记录、出院小结、医嘱单等)、费用明细清单、医疗费用发票；对已经从基本医疗保险、大病保险、大额医疗保险、公务员医疗补助、医疗救助、特惠保险、公费医疗等获得相关医疗费用补偿的,应提供医疗费用分割单或医疗费用结算证明；保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。

二、特定高额药品费用、特定特殊疗效药品费用。这包括保险金申请人、参保人身份证明；参保人或受益人银行账户；潍坊市医保特定高额药品使用评估表；医药机构出具的药品费用清单以及收据或发票。

三、特别说明的情况有,若参保人是未成年人,需同时提供监护人身份证件、关系证明；若参保人身故,需同时提供医学死亡证明、受益人关系证明；若参保人委托他人申请理赔,需签署授权委托书,授权委托书须理赔申请资格人亲笔签名,且需注明授权范围或事项,并提供委托双方身份证件；保险金作为参保人遗产时,还需提供可证明合法继承权的相关权利文件。

对于“潍坊惠民保”的理赔步骤,市医保局的工作人员表示,市民可通过以下三步完成理赔。

第一步是理赔咨询,可在潍坊惠民保专属服务热线400-992-0536上进行线上咨询,客服人员会提供理赔指引服务。第二步是理赔申请,潍坊惠民保结算平台与潍坊医保系统实现“一站式”结算直联,2021年11月1日0时起至2022年10月31日24时止,在潍坊市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用,在医院端直接由医保系统实时结算赔付待遇,无需再向保险公司申请理赔。第三步是完成理赔,在医院端无法实现实时结算的,根据审核结果将理赔款支付到参保人或法定收益人账户。

“潍坊惠民保”适合哪些人买呢?市医保局的工作人员建议,首先是高龄人群。很多保险公司考虑到老人和小孩更易生病或发生意外,对他们设置的保费往往很高,而且有年龄、健康情况限制。“潍坊惠民保”不限年龄,无论老少都是149元,非常适合为家中老小添一份保障。其次是健康异常人群。商业健康险在投保前都要填写健康告知,不符合条件的很容易被拒保。如百万医疗险对三高、糖尿病人群一般就是拒保。“潍坊惠民保”则无需健康告知。再次是特殊职业人群。市面上大部分商业保险都对职业有限制,从事高危职业的人更容易被拒保,而“潍坊惠民保”不限职业,只要你有潍坊医保且处于参保状态就可以购买。最后,“潍坊惠民保”还适合除了社保外没有任何商业保险的人群。

市医保局的工作人员表示,通俗地讲,医保和“潍坊惠民保”之间的关系就像毛衣与羽绒服,互相补充,相互加持。在天气不那么冷的秋天,穿一件毛衣(医保)足以御寒。但到了冬天,只穿毛衣就不够了,就需要再穿一件更保暖抗寒的羽绒服(“潍坊惠民保”),毛衣加羽绒服,温暖十足。        

[责任编辑：杨凡、杨蕾]

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