潍坊:加强医保基金监管,看牢百姓“救命钱”_潍坊要闻_潍坊

医保基金是老百姓的“救命钱”，维护医保基金安全是医保部门的首要政治任务和法定职责。潍坊市医保局以担当精神创新医保基金监管模式，下最大气力抓实医保工作首要任务，提高基金使用管理安全性、有效性。2019年5月21日，潍坊市被国家确定为“医保智能监控示范点”建设城市；9月3日至5日，全省医保基金监管培训班暨监管方式创新示范经验交流会在潍坊市召开。

打好开局之战

“药店经营更‘规矩’了！”9月1日，家住潍坊市奎文区的刘国宁与记者讲起了半年多来一些药店的变化。刘国宁告诉记者，过去有的药店摆放大米、面粉、花生油等物品，变成了杂货店，允许甚至诱导民众用卡里的医保资金支付购买，致使救命救急的钱被挪用。

变化发生在年初。

潍坊市医保局挂牌组建后，将打击欺诈骗保、维护基金安全作为开局之战，主动向各种欺诈骗保行为亮剑，第一步重申医保资金的支付范围，严肃查处违规行为，少数抱有侥幸心理的定点医药机构被当即解除了协议。

他们坚持“公立民营一起查、大案小案一样查、所有线索一律查”，相继开展了集中宣传月专项行动和“风暴行动”，对定点医药机构进行拉网式排查。开通举报投诉电话，会同财政部门出台了《欺诈骗取医疗保障基金违法行为举报奖励暂行办法》，集中力量查处了一批国家、省局转办和群众举报线索案件。硬化协议管理，细化与定点医药机构解除协议的标准，并要求解除协议的机构3年内不得再申请，全面落实协议管理成为常态。同时，不断健全风险防控制度，加强行政监管能力建设，推动建立健全基金监管执法工作，探索基金监管和经办服务适度分离。寒亭区综合推出案例警示、专项稽核、回访认证等“十招”，打出一套维护基金安全的组合拳，经验被全市推广。

据潍坊市医保局党组书记、局长陈延爱介绍，截至目前，全市9504家定点医药机构已全部实地检查了一遍，共查处受理和检查发现问题线索2062个，暂停协议105家，解除协议76家，行政处罚5家，通报曝光24起典型案例，移交司法2人，追回医保基金1046万元，欺诈骗保不良势头得到有效遏制。

创新监管手段

构建一个平台，打造两个亮点，建成三个系统，实现四个目标……今年7月，在国家医保智能监控示范点，建设工作现场启动会上，潍坊市基于制度设计流程、基于流程构建系统、基于系统监管服务、基于监管打造品牌，从而实现“监评一体”的智能监控建设思路，得到与会者好评。

创新是潍坊医保的重要基因，也是未来发展的希望所在。全市医保系统紧扣，管好用好百姓“救命钱”实施创新，充分激发监管方式创新蕴藏的活力。通过创新和落实技防、制防、人防措施，给“救命钱”加上了一层“防护网”。

智能监管全程覆盖。从2016年起推行医保智能监控系统，形成“事前提醒、事中预警、事后审核”监管模式，事后审核覆盖到300多家定点医院，实现住院、慢性病、普通门诊联网上传费用全面审核；连续3年对全市二级以上定点医院药品、耗材等进销存数据信息进行全面比对，为监管装上“扫描仪”、“显微镜”。

处罚手段全量用足。坚持既处理事，又追究人，不是简单地拒付了之、一罚了之，更不是不了了之，让制度“长出牙齿”“带上电”。现共约谈定点医药机构负责人1707名，对18名医师给予暂停医保结算资格等处理，对1名涉嫌犯罪的医师移交纪检监察机关和司法机关同步跟进调查处理。

检查方式全面用活。针对组建初期工作力量有限，专业监管队伍欠缺的实际，组织县市区专业人员开展异地交叉互查和“飞检”突击检查，避免形成“人情案”、“关系案”。针对初始阶段存在的“浅表式”检查和雷声大、雨点小的问题，及时转向“延伸式”检查，即由面上巡查向点上深查延伸，由挂床住院、虚开发票等浅表问题向串换数据、过度医疗等深层次问题延伸，由定点药店、基层医疗机构向二、三级医疗机构延伸，由线下人工审核向线上智能监控延伸。运用智能监控系统对全市定点医疗机构放宽诊疗标准、超标准收费等过度诊疗行为开展专题核查，经过比对分析，筛查出421条高度疑似违规信息跟进调查处理。

聚合监管力量

凝心聚力整合医保基金监管力量，是潍坊市加强基金监管的一项重要内容。陈延爱说，基金监管相关工作涉及多个部门，市医保局借助机构组建，在整合监管资源上多管齐下，有效克服了自身力量不足、手段有限、专业化水平不高等难题，发挥了机构改革后基金监管的正能量、正效应。

聚合部门力量。与卫健、公安、财政、市场监管等部门建立集中行动联席会议、信息共享和联动执法制度，促进形成协作联动。诸城市组建6个基金监管中队，与公安、卫健等部门联合对辖区内608家定点医药机构进行了三轮集中检查整治。

聚合社会力量。坊子区从定点医疗机构遴选44名临床专家组成基金监管专家库，随机抽调参与现场检查。青州市组织医疗机构专家成立医疗费用会审委员会，就基金监管难点问题进行集中会审。昌邑市聘请30名“两代表一委员”和法律、新闻工作者为医疗保障社会监督员参与基金监管。

聚合专业机构力量。引入会计师事务所，对全市60多家二级以上定点医疗机构诊疗、参保人员就医等行为进行专项检查。近两年，仅市直追回的违规基金就达2612.78万元。通过引进前台服务、后台审核、外出稽核专业力量的方式，与商业保险机构合作，开展职工、居民大病保险、职工大额保险、居民医保意外伤害以及职工长期护理保险业务经办，提升服务水平，加强审核监管。

强化系统治理

2019年5月，一场病改变了坊子区坊安街道建华村的郎丽，对医保参保的认识。

郎丽今年34岁。以前，郎丽一度认为，像她这个年龄正是青壮期，参不参保意义不大。在今年潍坊市开展的全民基本医保计划集中行动中，已错过年度正常缴费的郎丽，又有了享受有关优惠政策的机会。在多方工作下，她缴纳了医保。未曾想，郎丽缴费没几天，5月23日便突发疾病住进了医院。经过7天治疗，花费9208.06元。就在郎丽为难时，她听到了好消息：经过医保报销，只需自负2910.58元。实实在在的好处，让郎丽们对主动参保有了自然的亲近感。

记者了解到，今年潍坊市开展的全民基本医保计划集中行动新增参保17.1万人，全年新增医保基金3.3亿元，获取省以上财政补助资金2389万元，为实现全年医保基金收支平衡目标创造了条件。他们着眼于提高站位、系统思维、综合施治，在注重全民参保“开源”与基金监管“控费”相结合的同时，坚持一手抓，打击欺诈骗保、加快形成基金“救命钱”合规用的底线意识，一手抓制度规定的建立完善，构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的长效机制。记者看到，通过对康复、中医适宜技术、理疗项目的持续监控、发文规范，可疑医疗费用数额显著减少，由最初的月均100余万元降至目前的10万元左右。

潍坊市还在考核奖惩与诚信建设上同时用力，分别出台定点药店和定点医疗机构日常考核与年度考核办法，并将考核结果与年度定额分配和超支分担比例挂钩，引导其强化自律约束。在严管严罚不留情的同时，坚持服从服务于改革发展稳定大局、优化完善营商环境，以整改规范为主，对违规单位不搞“一棍子打死”。加大公开曝光力度，公开曝光医保领域涉骗的人和事，让违法者既丢“票子”又丢“面子”。探索实施对违规违法的参保人员和医护人员实施个人信用惩戒，推动与“诚信潍坊”建设相结合，实施失信联合惩戒，实现“一处违规、处处受限”。

陈延爱说：“今后的工作将突出抓好三个方面：确立“大监管”理念，构建系统集成医保基金征收、支出、使用环节的全流程、全要素监管模式；建立“大家管”机制，形成监管合力；强化大数据应用，推进大数据与基金监管深度融合，持续提升监管效能，努力把全市医保基金监管提高到一个新水平。”(通讯员何悦东)